「メンタルヘルス専門家は深刻な人手不足です。そこで出会ったのがタスク・シフティングの発想でした」ヴィクラムは語りかける。ここでは、35万ビューを超える Vikram Patel のTED講演を訳し、SUNDAR（魅力的）という5つのコンセプトがもたらす医療知識の民主化の極みについて理解する。
要約
世界中で4億5000万の人々が精神疾患に苦しんでいます。富裕国でも 適切なケアを受けているのはわずか半数であり、発展途上国では90パーセント近くが手当を受けていません。精神科医が不足しているからです。 ヴィクラム・パテルは非常に有望な解決法を描きます。それは地域社会に属する人々がメンタルヘルスの処置をできるように訓練すること。普通の人々が他人のケアをできるように支援するのです。
Vikram Patel helps bring better mental health care to low-resource communities — by teaching ordinary people to deliver basic psychiatric services.
１ 似た境遇・症状の人でも受けられる治療に差がある
想像してみて下さい。ラウルとラジブという2人の男性がいます 同じ地域に住んでいて 学歴も同じで 同じような職業に就いています。その2人が近所の救急病棟にやってきて 鋭い胸痛を訴えます。ラウルは心臓疾患の処置を受けられますが ラジブは帰宅するよう言われます。
２ その差の原因は精神疾患の有無
ほとんど同じような境遇の2人なのに 体験に差があるのはなぜでしょうか？ それはラジブが精神疾患を患っているからです。受けられる医療の質の差は 精神疾患で苦しんでいる人々の寿命が 精神障害者ではない人々よりも 短い理由のひとつです。しっかり設備の整った世界の先進国でさえ この寿命の差は20年にも及ぶ場合があります。そして世界の発展途上国では この差はさらに広がります。
３ 亡くなった若者の死因で最も多いのが自殺
もちろん精神疾患がもっと直接的に死につながることもあります。最も分かりやすいのは自殺ですね。私が驚いたように ここにいる方々も驚くと思うのですが 亡くなった若者の死因で 最も多いのが自殺です。世界中のどこの国でも第一位です。これは世界で最も貧しい国々も含まれます。
４ DALY（障害調整生命年）で多くのことがわかる
健康状態が寿命に及ぼす影響だけでなく 私たちは彼らが生きる生活の質にも 関心を持っています。さて 健康状態が寿命と生活の質 その両方に及ぼした全体的な影響を分析するには DALYという測定基準を使う必要があります。DALYとは 障害調整生命年の略です。それを見てみると世界的な視野から精神疾患について 驚くべきことを発見することができます。例えば 様々な精神疾患は世界中で 障害を引き起こす主要原因だということです。例えば 子どもの障害を引き起こす要因で うつ病は下痢と肺炎と並んで 第三位となっています。精神疾患を一括りにすると 世界の疾病負担の およそ15パーセントにも及びます。確かに精神障害は人々の生活に大きな打撃を与えますが その疾病負担だけでなく 絶対数で考えてみたいと思います。世界保健機関は地球の人口の およそ 4億から5億人が 何らかの精神疾患で 苦しんでいると推定しています。人数を聞いて 驚いた人もいるようですが 精神疾患は非常に多様なのです。幼少期の自閉症や知的障害 成人のうつ病や不安神経症から 薬物乱用や精神病 そして高齢者の認知症まで ここにいる誰もが そのような精神疾患を患い 苦しんでいる人を 1人は知っているんじゃないでしょうか。頷いていますね。
５ 最も基本的な人権の侵害が毎日起きている
しかしこの圧倒的な数字よりも 世界的な保健医療の観点から見て重要で 世界的な保健医療の観点から見て非常に懸念されることは このように苦しんでいる人々の大半が 受ければ人生を変えられるとわかっている治療を 受けられないということです。薬剤や心理学的介入 社会的介入など 様々な介入をすることで 大きな効果が得られるという確たる証拠があります。しかしヨーロッパのように医療資源が整った諸国でさえも 苦しんでいる人々のおよそ50パーセントが 治療を受けられていません。私が働いているような国々では いわゆる医療の需給ギャップは なんと 90パーセントにものぼろうとしています。もし精神障害者と話す機会があれば 彼らが一生の間抱えてきた 隠れた苦しみと 恥と差別の話を 耳にする可能性が高いでしょう。しかし なによりも悲痛なのは 最も基本的な人権の侵害が 毎日起きているということでしょう。例えばこの写真の少女が体験しているような 人権侵害は常に起きているのです。残念なことにそれは精神障害者のケアをするために造られた 精神病院でも起きているのです。
６ メンタルヘルス専門家は深刻な人手不足
このような悲惨な実態に突き動かされて 精神障害を患った人々の生活を変えるために 少しでも挑戦することが私のミッションとなりました。私が特に注力しているのは 彼らの人生を変えられる知識や有効な治療を 実社会においていかに活用していくか そのギャップの橋渡しをすることです。そして私が直面した重要な課題は メンタルヘルス専門家の深刻な人手不足でした。例えば精神科医や心理学者といった専門家が 特に発展途上国では大きく不足していました。
７ インドで医学を学び、専門として精神医学を選択した
私はインドで医学を学び その後専門として精神医学を選択しました。母や家族は優秀な息子の選択に落胆していました。脳外科の方が社会的にも 立派だと思っていたんでしょうね。それでも私は精神医学の勉強を続け イギリスでも最先端の病院で研修を受けました。非常に恵まれていましたね。私が働いていたチームにはとても才能と思いやりがあり そして最も重要なことに高度な訓練を受けた メンタルヘルスの専門家が集まっていました。
８ ジンバブエには10人程度の精神科医しかいない
訓練を終えた私は まずジンバブエ、その後インドで働きましたが まったく新しい現実と直面したのです。その現実とは メンタルヘルスの専門家が 殆ど存在しない世界でした。ジンバブエには10人程度の精神科医しかいませんでした。その大半はハラレの街に住み働いていました。つまり 残りの2人程度で 地方に住む900万人のメンタルヘルスのニーズを 賄わなければなりませんでした。
９ インドにも3000人程度しかしない
インドの状況も似たようなものでした。わかりやすく説明しましょう。インドにもイギリスと同じ割合の精神科医がいるとします。単純計算すると インドにはおよそ15万人の精神科医がいることになります。実際にはどうでしょう。実際の数字はおよそ3000人。15万人の2％程度です。
10 自分が教わったようなヘルスケアのモデルに従うことはできないと気づいた
私はすぐに 自分が教わったような ヘルスケアのモデルに従うことはできないと気づきました。専門分野の限られた 高額な 精神医療の専門家に頼ったメンタルヘルスケアは インドやジンバブエのような国では提供できないのです。そこで私は型にはまらない発想で 別のケアモデルを考えなければなりませんでした。
11 タスク・シフティングという発想に出会った
その時 私はこれらの本に出会ったのです。これらの本の中で私は世界の医療においての タスク・シフティングという発想に出会ったのです。この発想はいたって簡単で もし医療専門家が足りないのであれば その地域にいる人材に 様々な医療介入の訓練を行うということです。本にはいくつもの素晴らしい例が紹介されていました。例えば 普通の人々が訓練を受け 出産を助けたり 初期の肺炎を 効果的に診断し治療するといったものです。もし普通の人々が訓練を受けることによって 複雑な医療処置が出来るまでになるならば メンタルヘルスの分野でも それが可能かもしれないと思ったのです。
12 ウガンダ、パキスタン、インドで成果が出ている
うれしいことにこの10年で世界中の発展途上国で メンタルヘルス関係のタスク・シフティング実験が 多数行われてきました。今日はその内の3つの結果を 報告したいと思います。それらはすべて精神障害で最も多い うつ病に関するものです。ウガンダの地方でポール･ボルトン氏とその同僚は 村人がうつ病患者のために 対人精神療法を行うことができると証明しました。ランダム化比較試験を行った際 この介入を受けた人々の90パーセントの症状が 回復したのに比べて 比較対照の村ではおよそ40パーセントが回復しました。同様に パキスタンの地方で行われたランダム化比較試験では アティフ・ラマンとその同僚が パキスタンの医療システムで働く 母体管理担当の女性保健師が うつ病である母親に対して認知行動療法を行った結果 回復率が著しく上がることを証明しました。およそ75パーセントの母親が回復を見せたのに比べ 比較対照の村の回復率は およそ45パーセントでした。そして私がインドのゴアで行った実験では 訓練を受けた地域の一般カウンセラーが うつ病や不安神経症に対して心理社会的介入を行った場合 70パーセントの回復率を見せましたが 比較対照の一次医療センターでは 50パーセントでした。
13 SUNDAR（魅力的）という5つのコンセプトが重要
このような実験結果や 多数ある他のタスク・シフティングの結果を分析し タスク・シフティングが成功するためには 何の要素が鍵となっているのか突き詰め 教訓を学んでいく必要があります。そのために私はSUNDARという頭字語を作り出しました。 SUNDARはヒンズー語で『魅力的』と言う意味です。タスク・シフティングが効率的に行われるには このスライドに表示した5つのコンセプトが 非常に重要であると考えます。最初の教訓はメッセージを簡潔にし 医療で使われているような専門用語を 切り捨ててしまうことです。複雑なヘルスケアの介入を小さな要素に噛み砕き 専門家ではない人々にも 伝授できるようにすること、大きな施設だけでなく患者の家の近所でも ヘルスケアを提供すること、その地域の人材で 高くつかない人々を使って ヘルスケアを提供すること、そして大切なのは 能力開発や指導ができる数人の専門家を 必要な地域へ配置することです。
14 タスク・シフティングは世界的な重要性を持つ発想
今の私にとってタスク・シフティングとは 世界的な重要性を持つ発想です。発展途上国の人手不足を補うために 生まれた発想ですが 環境の整った国々でも重要であると考えます。なぜかというと 先進国でも医療費は急上昇し 手に負えなくなってきており その大半を占めているのは 人件費だからです。同じく重要なのは 医療が非常に専門的になるにつれて 地域社会とはかけ離れた存在になってしまったということです。私にとってタスク・シフティングが最も魅力的なのは 医療が誰にでも利用ができ 手頃になることだけでなく 根本的に人々を力づけることもできるからです。普通の人々がもっと効果的に地域社会の健康のケアを 行うことが出来れば 自分の健康をも守ることができるのです。私にとってタスク・シフティングとは 医療知識の民主化の極みであり 医療の力の極みです。
15 「すべての人々に健康を」
30年以上前 世界の諸国はアルマ・アタに集結し この象徴的な宣言をしました。皆さんも理解していると思いますが 期日から12年過ぎてもその目標には遠く及びません。しかし 一般の人々を訓練すれば 様々な医療介入を効率的に行えるようになる。もちろん十分な指導とサポートの提供も重要です。しかしその知識を得たことによってもしかしたら この希望にも手が届くところまで来たのかもしれません。「すべての人々に健康を」のスローガンを実行するには その過程にすべての人々が 関わる必要があります。更にメンタルヘルスにおいては 特に精神障害の患者と その介護者の協力が必要です。
16 数年前 国際精神保健運動が設立された
このために 数年前 国際精神保健運動が設立されました。私のような専門家と 精神障害を患っている人々が ネット上で肩を並べて一致団結し 精神障害患者が人生を変える治療を受け 尊厳を持って生きる権利があると 主張するために設立されました。
17 精神障害で苦しんでいる人々のことを思いやってください
最後に このせわしない数日やその後 もし静かに過ごすひと時があれば 思い出して下さい。先ほど思い浮かべた 精神障害で苦しんでいる人々のことを 思いやってあげて下さい。ありがとうございました （拍手）
最後に
タスク・シフティングとは、医療知識の民主化の極みであり医療の力の極み。SUNDAR（魅力的）という5つのコンセプト。①専門用語を日常用語に、②介入技術の要素化、③近所でのヘルスケア、④地域の人材でヘルスケア、⑤指導のできる専門家の配置。カイホーもがんばります。
TED公式和訳をしてくださった Satoko Tasaka 氏、レビューしてくださった Natsuhiko Mizutani 氏に感謝する（2012年9月）。
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